ד"ר דני לוסקי PhD

טיפול בהפרעות קשב וריכוז/היפראקטיביות בקרב תלמידים וסטודנטים בגילאי 6-26, ע”פ שיטת לוסקי

מגישה:: נטע הדר יצחק, מנחה: ד”ר דני לוסקי

תקציר

הפרעה בריכוז ובקשב/היפראקטיביות (ADHD) הינה הפרעה נפוצה בילדים שמתפתחת לעיתים גם לגיל ההתבגרות ולגיל המבוגר. ההפרעה נובעת מקושי בוויסות קשב ומיקוד ריכוז. להפרעה רקע גנטי ברור ומרכיבים ביולוגים.

ההפרעה מלווה לעתים בהפרעות פסיכיאטריות נוספות כגון הפרעות במצב הרוח, הפרעות חרדה, הפרעות התנהגות ולקויות למידה. לרוב מתפתחת גם תחלואה נלוות.

מחקרים שונים מראים כי ייתכן קשר בין שמו של הילד לבין הסיכוי שיאובחן כבעל ADHD, ומוכיחים כי קיים קשר ישיר בין ההפרעה לליקוים בראיה בדרגות שונות.

בעבר נהגו לחשוב כי ההפרעה עוברת ככל שהילד מתבגר אך למעשה מה שקורה הוא שהמחלה ממשיכה עם הילד לגיל המבוגר ואילו התסמינים הולכים ופוחתים בכ-50% כל 5 שנים בין הגילאים 10-25, עד שלבסוף נשאר רק חוסר השקט הפנימי, התמכרויות לאלכוהול וסמים (בניסיון להתמודד עם חוסר השקט הפנימי) ולעיתים אף נטיות אובדניות.

הטיפול הקונבנציונאלי מבוסס על שילוב של תכשירים מעוררים עם טיפול תומך ומעצב התנהגות, לעתים עם התערבות משפחתית. ברמה התרופתית – כאשר אין תגובה לתכשירים מעוררים או מופיעה אי סבילות לתופעות הלוואי של תכשירים אלה, נוהגים לנסות טיפול בנוגדי דיכאון ובמקרים מסוימים אף בתכשירים נוירולפטיים, כפי שיפורט בהמשך.

הטיפול הקונבנציונלי בבסיסו זהה לכל המטופלים, כאשר מה שמשתנה הוא בעיקר המינון בתרופות, כאשר סוג התרופה משתנה ע”פ תגובות הילד לתרופה ותופעות הלוואי שהוא מפתח.

הטיפול הקונבנציונלי מטפל בתסמינים בלבד ואינו מסוגל להעלים את ההפרעה לחלוטין. במהלך השנים התסמינים חולפים והצורך בטיפול תרופתי הולך ופוחת (היות ולרב אותו אדם כבר יוצא ממסגרת לימודית ועושה רושם שההתמכרויות, חוסר השקט והדיכאון הם מצב נפשי שאינו קשור להפרעה ומצריך טיפול פסיכולוגי שונה להתמודדות עם התסמינים החדשים), ועל כן נראה כאילו האדם “החלים” מההפרעה או לפחות הגיע לרמה בה הוא מסוגל לחיות איתה מבלי להיעזר בתרופות מסוג כלשהו, כאשר בפועל ההפרעה פשוט עברה לרמה עמוקה ומופנמת יותר אשר קשה יותר לזהות וקשה יותר להתמודד איתה.

בשיטת לוסקי אנו מתמקדים בחולה ולא במחלה עצמה, או יותר נכון בילד/סטודנט אשר נתפס כבעל ההפרעה, בידיעה שהביטויים ההתנהגותיים הם שונים ממטופל למטופל, וכמו כן גם ההיבטים המשפחתיים, החברתיים, הנפשיים, הפיזיולוגיים והרוחניים של כל אחד ואחד, ההתייחסות בטיפול היא גם לכל אחד מהגורמים האלה, והיחס לכל מטופל הוא אישי ואינדיבידואלי.

ע”פ שיטת לוסקי נמצא כי לכל אדם יש 32 אינטליגנציות בארבעה רבדים: רוחני, שכלי, רגשי, גופני, דרכן הוא מבין את העולם ובאמצעותן הוא יוצר מציאות.
לכל אדם יש פרופיל אינטליגנציות ייחודי- לא נמצא אדם נוסף, בעבר בהווה או בעתיד, עם פרופיל אינטליגנציות זהה, ועל כן ניתן לאבחן כל ילד בפני עצמו ולראות כיצד מורכב פרופיל האינטליגנציות שלו, מה דורש חיזוק וכיצד ניתן לפתור את הפרעת הADHD מן השורש בכל אחד ואחד מן הרבדים השונים.

הנושא נלמד במסגרת לימודי פסיכותרפיה הוליסטית | לימודי נטורופתיה | לימודי דיקור סיני | לימודי פסיכודרמה |

[raw_html_snippet id=”דף הבית”]

שיטת לוסקי מאמינה שילדים, מתבגרים ובוגרים הסובלים מ ADHD אינם חולים בשום מחלה. החברה ובעיקר הקהילה הטיפולית, הן שנוטות לתייג את אנשי ADHD ולהצמיד להם טיפולים להפחתת התסמינים עוד מהיותם ילדים. התרופה היא הפתרון הקל והמהיר, שמאפשר לנו להשתלט על הילד ההיפראקטיבי ואז  “לא יהיו הפרעות”. הקושי הגדול ביותר הוא של המורה, שצריכה להתמודד עם כיתה של כ- 40 תלמידים בממוצע ומתוכם גם תלמידים בעלי הפרעה זו. כילדים שונים/אחרים הם ילדים עם רגישות מאוד גבוהה, כמויות אנרגיה מאוד גדולות, נטייה להשתעמם בקלות, מוכשרים ויצירתיים שגורמים להם להיראות כבעלי טווח קשב קצר. ילדים אלה יתנגדו לסמכות ולא יישבו בשקט, אלא אם כן יש משהו שמעניין אותם.
הדבר כמובן ישליך על המשך חייהם הבוגרים, יערער את ביטחונם העצמי ויקשה עליהם להשתלב במסגרות לימודיות גם בהיותם בגיל בוגר יותר.
לפי הגישה ההוליסטית רוחנית ובפרט שיטת לוסקי אנשים אלה נחשבים ל”ילדי העידן החדש”. ילדי העידן החדש מציגים בפנינו מערכת חדשה וחריגה של דפוסי התנהגות שלא תועדו בעבר. בחברה של היום- מערכת החינוך נתקלת בקושי מול אנשים אלו מאחר והיא בנויה בצורה תבניתית ללא התייחסות אינדיבידואלית לכל ילד/סטודנט וצרכיו בנפרד. מערכת החינוך לא מאפשרת לתלמיד לפתח את יכולות החשיבה, יצירה, דמיון, ספונטניות שטמונות בו. היא שואלת את השאלות ופתוחה לשמוע את התשובות שהיא קבעה מראש לנכונות. אפילו במקצועות הספרות והאמנות אין כבר מקום לחשיבה יצירתית אינדיבידואלית. גם אם יבוא נימוק רציונאלי הגיוני מאחורי הטענה. כפי שצוין קודם- בכיתות הלימוד היום יש בממוצע 40 תלמידים בכיתה- מה שמקשה על הביטוי האישי של כל ילד וילד, ולילדים אלו- שלהם יש צורך גדול יותר לתפוס את מקומם ולבטא את דעתם- דבר זה יוצר תסכול רב שמתבטא בהפרעות בכיתה, גם בגילאים הבוגרים.
גם בבית ההורה לא יודע איך להתמודד עם האנרגיות החדשות של הילד- שלא נכנס לתבנית החברתית שהוא רואה לנכון בשבילו. הדבר יוצר מריבות וחיכוכים בבית. ההורה בעצם מנסה להכניס את הילד לעוד תבנית- תבנית החינוך שהוא רוצה להקנות לו- בדומה למערכת החינוך. גם ההורה וגם מערכת החינוך רוצים ומצפים מהילד לציות מלא לכל מה שהם דורשים ממנו.
עוד דרך שבה ניתן לראות את הדברים היא דרך הסתכלות בגוף נפש. ברמת הגוף – התהליך שמתרחש במוחו של המטופל הוא העברה לא תקינה של הורמונים או אינפורמציה מסוימים ברצפטורים שבמוח- מה שיוצר לו קצרים נוירולוגים. ברמת הנפש – הסביבה מנסה להעביר לו אינפורמציה (תבניות) שנוגדות את הרצון החופשי שלו, מה שיוצר קצר בתקשורת בינו לבין הסביבה.

הפרעות קשב וריכוז/היפראקטיביות- הגדרה

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (באנגלית ADHD): נקראת בקיצור הפרעת קשב. היא נובעת מהתפתחות פתולוגית של מערכת העצבים המרכזית. תסמיני הליבה של הפרעת קשב הם: קשיי קשב וריכוז, היפראקטיביות ואימפולסיביות. עם זאת, לא כל התסמינים חייבים להופיע כדי לענות על הקריטריונים של אבחנת הפרעת קשב.

רקע להפרעה

הפרעות בריכוז ובקשב ADHD Attention deficit /Hyperactivity disorder   הינה הפרעה נוירופסיכיאטרית שכיחה שתחילתה בילדות והסתמנותה בדרך כלל מופיעה כבר שנים הראשונות ללימודים.

היפראקטיביות בילדים תוארה לראשונה בשנת 1902  והדיווח הראשון של מתן תכשירים מעוררים כטיפול פורסם בשנת 1937.  נוכח השכיחות  הגבוהה של  סימנים נוירולוגיים רכים ניתן לה השם “נזק מוחי מזערי” (Minimal brainBrain (Damage = MBD.  לאחר שלא נמצא פגם אנטומי ייחודי שונה השם ל Minimal Brain Dysfunction.

משנת 1980  שם התסמונת מתבסס על DSM  – מדריך להפרעות פסיכיאטריות.

ההפרעה בקרב ילדים והשפעותיה בהתבגרותם

ילדים עם ADHD סובלים מפגיעה בתפקוד בתחומים שונים – בביה”ס,  בבית ובקשר עם בני גילם. בביה”ס ההפרעה תתבטא בציונים נמוכים מהמצופה או פערים בציונים.  כמו כן פגיעה ביכולת התארגנות והלמידה,  קושי בהכנת שיעורים.  בעיות התנהגותיות יתבטאו בקשיים הן בביה”ס עם מורים וילדים והן בבית עם ההורים.

ילדים נוטים לדחות ילדים בעלי ADHD בשל תוקפנותם, טווח הריכוז הקצר, האימפולסיביות שלהם ואי הציות לחוקים.

כ-80%   מהילדים המאובחנים מראים סימנים גם בגיל ההתבגרות וכ 65% בבגרות.

סיפור משפחתי של ADHD,  בעיות פסיכוסוציאליות והפרעות נלוות של חרדה, מצב הרוח ( (mood disorder והתנהגות conduct disorder) ) מעלים את הסיכון לקיום ההפרעה גם בבגרות. התנהגות עבריינית או אישיות אנטיסוציאלית מופיעה במתבגרים או מבוגרים ב25-40% מתוך הילדים שאובחנו כ ADHD, בפרט בנים שסבלו מהפרעת התנהגות (conduct disorder).

ילדים עם ADHD נוטים יותר לשימוש בסמים ובאלכוהול בבגרותם.

מנבאים לפרוגנוזה גרועה הם הפרעה התנגדותית oppositional defiant disorder  ואגרסיביות כלפי מבוגרים, אינטליגנציה נמוכה, קשיים חברתיים וסימפטומים מתמשכים של ADHD.

יש לציין את הקבוצה של ילדים המראים בעיקר הפרעת ריכוז וקשב, ללא פעלתנות יתר-  ילדים אלה מתוארים כפסיבים, חסרי מרץ, חולמניים, ישנוניים ובעיקר היפואקטיביים. בנוסף, אין להם יכולת לשמור על קשב תקין במטלות לימודיות, במשחק וכו’. לרוב בילדים אלו ניתן יהיה למצוא גם תחלואה נלווית של חרדה, וכן קווים של מופנמות (Taylor 1995).

לקביעת תור לטיפול אצל ד”ר לוסקי נא להתקשר 1800-33-99-66
או שלחו מייל – louskycollege@gmail.com

ילדים בגיל טרום ביה”ס:

יש להבחין מילדים פעילים.  לילדים בגיל זה עם הפרעת קשב וריכוז/פעלתנות יתר יהיו תסמינים של אי שקט המתבטא למשל בריצה הלוך ושוב, התקפי זעם, התנהגות תוקפנית (מכות, לקיחת משחקים אחרים) והתנהגות חסרת פחד הגורמת לעיתים לתאונות. כמו כן קיימת לעיתים הפרעת שינה.

בעבודה של Campbell 1990 נמצא כי למחצית מהילדים שאובחנו כסובלים מפעלתנות יתר בגיל טרום ביה”ס הייתה אבחנה ברורה של ADHD בגיל 9.

מתבגרים:

חשבו שההפרעה חולפת בהתבגרות. כיום ידוע שאין הדבר כך. ברקלי טוען כי הסימנים משתנים עם הגיל וכי גם מספר הסימפטומים הנדרשים הוא נמוך מאשר בילדים, ובמבוגרים אף פחות מכך.

 Catwellמצא שב- 70% מבעלי הפרעת קשב וריכוז בילדות התסמינים נמשכים גם בבגרות. Gittekman  ו Weiss מצאו כי 31-44% מבעלי הפרעות קשב וריכוז בילדות סבלו מהתסמונת המלאה בבגרות ול  25-9% היתה תסמונת חלקית בלבד.

התסמינים במתבגרים יתבטאו בעיקר בתחושה פנימית של חוסר מנוחה ואי שקט יותר מאשר היפראקטיביות התנהגותית. בנוסף, קיימת חוסר יכולת התארגנות ולמידה ונטייה להתנהגויות מסוכנות. התסמינים הממשיכים לבגרות כוללים הפרעות קשב, בעיות ארגון, דיסטרקטביליות (השחת דעת) ואימפולסיביות יחד עם קשיים בתחום הלימודי והמקצועי. קיימת הפחתה בתסמינים, בממוצע בכ-  50% כל 5 שנים בגילאים 25-10. פעילות היתר פוחתת קודם לאימפולסיביות ובעיית הריכוז.

מבוגרים:

Murphy   ו Barkley  דווחו על שכיחות של 4.7% של ההפרעה במבוגרים עפ”י דיווחים של הנבדקים.  במבוגרים לא מוצאים שכיחות יתר בולטת בגברים. ההשערה היא כי יש נשים שסובלות מההפרעה ולא אובחנו בילדותן היות והפרעות ההתנהגות היו פחות בולטות.

יש מספר גישות אבחון ADHD במבוגרים :

DSM-IV מציין קטגוריה של ADHD ברמיסיה (נסיגה של המחלה) חלקית המתייחסת למבוגרים שבילדותם סבלו מהסינדרום המלא ובבגרות רק מחלק מהתסמינים. קיימים גם הקריטריונים של Utah המוסיפים גם סימפטומים של אי יציבות רגשית, מזג סוער, קושי לעמוד בלחץ, קשיים בקשרים בין אישיים ושכיחות גבוהה של “הפרעה דיספורית”.

בנוסף לקריטריונים הנדרשים לאבחנה,  מבוגרים אלו סבלו גם מאיפיונים של הישגים אקדמיים נמוכים למרות יכולת שכלית טובה, נוקשות עקשנית, קשיים בקשרים עם חברים, בני זוג וגורמי סמכות, היעדרויות מהעבודה ושינויים תכופים של מקום העבודה וכן סף תסכול נמוך. כמו כן, שכיחות גבוהה של הפרעות פסיכיאטריות נילוות אחרת כמו שימוש בסמים (27-46%) הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית (12-27%) הפרעות חרדה (50%) וכן דיכאון ואלכוהוליזם,  לכ-  40%- לא הייתה הפרעה נלווית.

סיכום המהלך:

במהלך ההתפתחות התסמינים משתנים.  אי השקט של גיל הגן,  שמתבטא בעיקר בריצה הלוך ושוב,  הופך לקושי לשבת במקום בגיל בית הספר ולאי שקט פנימי בגיל ההתבגרות והחיים הבוגרים.

אימפולסיביות היא אחד הסימפטומים הכי קבועים בהפרעה.  אימפולסיביות היא גם תורם עיקרי לקשיים חברתיים.  הקושי להסתדר עם אחרים מתגבר במשך השנים,  ועלול להוביל לבידוד חברתי.

באופן כללי ניתן לומר שקיימת תת-השגיות בקרב הלוקים בהפרעת קשב ונדיר שההישגים ישקפו את הפוטנציאל האינטלקטואלי.

בעבר הסברה הייתה שילדים עם תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות מחלימים עם הגיל.  המחקרים הפרוספקטיביים מלמדים אותנו אחרת. קנטוול תיאר שלוש אפשרויות למהלך ולפרוגנוזה:

בקבוצה הראשונה ההפרעה מתוארת כ”עיכוב התפתחותי”.  מדובר על כ30%  מהילדים,  שאצלם בשלב כלשהו בסוף גיל ההתבגרות הסימפטומים נעלמים.

בקבוצה השניה,  שבה כ40%  מהילדים,  ההפרעה נמשכת גם בחיים הבוגרים ובנוסף קיימים קשיים רגשיים וקשיים בתפקוד החברתי.

בקבוצה השלישית ישנה החמרה בסימנים והתפתחות הפרעות נלוות כמו שימוש באלכוהול, שימוש בסמים, והפרעת אישיות אנטי-סוציאלית. המנבא העיקרי להתפתחות מהלך כזה הוא קיום הפרעת התנהגות conduct sidorder)) בילדות.

במחקרים שונים נמצא שגורמי הסיכון להימשכות ההפרעה כוללים היסטוריה משפחתית של הפרעת קשב,  קשיים פסיכו-סוציאליים, ותחלואה נלווית של הפרעת חרדה, הפרעה במצב הרוח וכאמור, הפרעת התנהגות.

מחקרים שנערכו במבוגרים אפשרו אבחון רטרוספקטיבי של תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות.  נמצא שקיימים אנשים ובעיקר נשים, שלא אובחנו בילדות ולא טופלו ובכל זאת הצליחו להסתגל ולתפקד בצורה סבירה. למרות זאת נמצאו בקבוצה זו בשכיחות גבוהה הפרעות חרדה והפרעות במצב הרוח.

אפידמיולוגיה

על פי DSN-IV תפוצתה של תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות בגיל ביה”ס היא 3%-7%, מחקרים אחרים טוענים לשכיחות עד 20%.

התסמונת שכיחה הרבה יותר בבנים מאשר בבנות,  ביחס של 1:9 באוכלוסייה המופנית לטיפול,  ו-4:1 באוכלוסייה הכללית. מקור הפער הזה אולי בכך שהבנות, להן יותר הפרעה בקשב וקשיים קוגניטיביים ופחות תסמינים של אימפולסיביות אגרסיביות ובעיות התנהגות, מופנות פחות לאבחון לטיפול. חיזוק להשערה זו הנה העובדה כי במבוגרים לא מוצאים שכיחות יתר בולטת בגברים.

אבחון ההפרעה
קריטריונים לתסמונת הותוו לראשונה ב  DSM  III. ב 1980 (מדריך למחלות פסיכיאטריות המכיל את הקריטריונים לאבחנות כל המחלות הפסיכיאטריות). תחילה התמקדו בהיפראקטיביות  ובהמשך נכללו גם בעיות ריכוז ואימפולסיביות כפי שהחלוקה באה לידי ביטוי ב- DSM  III R. החלוקה הנוכחית,  ב- DSM  IV, מתארת 2 קבוצות סימפטומים המגדירות שלושה תתי סוגים של  הפרעה :

1.       בעיות ריכוז  בעיקר.

2.       פעלתנות יתר ואימפולסיביות – בעיקר.

3.       מעורב – בעיות ריכוז עם פעלתנות יתר.

בכל אחת משתי הקבוצות 9 תסמינים, כאשר את רובם ניתן לזהות כבר מגיל הילדות ובכך למנוע את התפתחות ההפרעה לגיל הבגרות (כזכור- בגיל הבגרות אין תסמינים אלא מתקיימת ההפרעה בלבד על כל קשייה).

תסמינים עפ”י  DSM  IV

א.  בעיות ריכוז וקשב (1) או פעלתנות יתר (2)

(1) פגיעה בריכוז וקשב: 6 או יותר מ 9 התסמינים הבאים של פגיעה בריכוז וקשב קיימים לפחות 6 חודשים בדרגה הפוגעת בתפקוד ולא מתאימה לרמת ההתפתחות:

                           א.       לעיתים קרובות הילד מתקשה לשים לב לפרטים או שעושה טעויות, מחוסר תשומת לב, בלימודים, עבודה או פעילויות אחרות.

                            ב.       לעתים קרובות מתקשה להתמיד בקשב במטלות שונות או במשחק.

                            ג.        לעתים קרובות נראה שאינו מקשיב כשמדברים עמו.

                            ד.       לעתים קרובות אינו עוקב אחרי הנחיות או הוראות ומתקשה לסיים שיעוריו או חובותיו בעבודה (לא נובע מהתנהגות אופוזיציונלית,  או קושי בהבנת ההנחיות).

                           ה.       קושי בארגון פעילויות ומטלות.

                            ו.        נמנע לעתים קרובות,  לא אוהב או אתנגד לעשות מטלות הדורשות מאמץ מנטלי –  כמו הכנת שיעורי בית.

                            ז.        נוטה לאבד דברים הנדרשים למטלות או פעילויות כמו צעצועים, עפרונות, ספרים, מכשירים שונים.

                           ח.       מוסח בקלות ע”י גירויים חיצוניים.

                           ט.       שכחן בפעילויות יום יומיות.

(2) פעלתנות יתר – אימפולסיביות: 6 או יותר מ-9 התסמינים הבאים קיימים במשך לפחות 6 חודשים בדרגה הפוגעת בתפקוד ולא מתאימה לשלב ההתפתחותי:

                           א.       לעתים קרובות מניע ידיים ורגליים או נע בכיסא.

                            ב.       עוזב את מקומו בכתה או במקומות אחרים בהם מצופה שיישאר ישוב.

                            ג.        מרבה לרוץ או לטפס במצבים שאינם מתאימים לכך (בהתבגרות או בבגרות תתכן תחושה של חוסר מנוחה בלבד).

                            ד.       מתקשה לשחק בצורה שקטה.

                           ה.       מתנהג כאילו : “מונע ע”י מנוע”.

                            ו.        מרבה לדבר ללא הפסקה.

                            ז.        קופץ ועונה לשאלות לפני שסיימו לשאול אותן.

                           ח.       מתקשה לחכות לתורו.

                           ט.       מפריע או מתערב בפעילויות של אחרים כמו בשיחות או משחקים.

ב.  חלק מהתסמינים הגורמים פגיעה תפקודית היו קיימים לפני גיל 7.

ג.  פגיעה תפקודית קיימת בשני מקומות או יותר כמו ביה”ס (או עבודה) ובית.

ד.  יש עדות לפגיעה תפקודית בתחום החברתי, לימודי או תעסוקתי.

ה.  הסימפטומים לא מופיעים אך ורק כחלק ממהלך של סכיזופרניה, אוטיזם, PDD או הפרעה פסיכוטית אחרת ולא מוסברים ע”י הפרעה מנטלית אחרת כמו הפרעה במצב הרוח, הפרעת חרדה או הפרעת אישיות.

תסמינים נוספים ע”פ מחקר של ד”ר מינה גורביץ’ (רופאת ילדים ומומחית בהתפתחות הילד בגיל הרך), שנערך בשנת 2011:

המחקר שערכה ד”ר גורביץ’ מגלה כי ישנם שורה של סימנים מקדימים המנבאים, עוד בגיל הינקות, אפשרות להתפתחות של הפרעת קשב וריכוז.

הסימנים הם:

בעת הלידה – מצוקת העובר בלידה וכן הורים מבוגרים במיוחד ואח נוסף של הילוד, הסובל מהפרעת קשב וריכוז.

בגיל 3 חודשים – היקף ראש קטן יחסית לבני גילו, קשיי שינה חריגים, עיכוב בהתפתחות המוטורית.

בגיל 9 חודשים – עיכוב בהתפתחות השפתית והמוטורית, היקף ראש קטן. משמיע רק קולות ולא הברות.

בגיל 18 חודש – עיכוב נוסף בהתפתחות השפתית והמוטורית ותגובות אימפולסיביות. אומר פחות מ-5 מילים.

ד”ר גורביץ’ דיווחה כי במחקרה נבדקו 58 ילדים מטופלי טיפת חלב של מכבי שירותי בריאות בהרצליה. היא תיעדה את כל הפרטים הנ”ל לאורך תקופה. כל ה-58 אובחנו בגיל 8 כסובלים מהפרעות קשב וריכוז. מול הקבוצה הזאת הייתה קבוצת ביקורת דומה ללא עדות להפרעת הקשב-ריכוז. מתוך ההשוואה בין שתי הקבוצות עלו הסימנים השונים בשלבי ההתפתחות הנ”ל, החל מזמן קצר לאחר הלידה ועד גיל שנה ומחצה.

כיום אין בישראל תוכנית מניעה בנושא הזה.

תחלואה נלווית

שיעור התחלואה הנלווית בגיל ביה”ס באוכלוסייה המופנית לטיפול הוא

כ- 60%-70%. התחלואה הנלווית הנובעת באופן משני להפרעת הקשב כמו דיכאון משני לתסכולים החוזרים, לכישלון בלימודים ולדימוי העצמי הנמוך.

בילד עם תחלואה נלווית ייתכנו סימנים שונים, מהלך שונה ותגובה שונה לטיפול מאשר בילד עם תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות בלבד.

1.  תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות,  הפרעה מרדנית ומתנגדת (oppositional defiant disorder) והפרעת התנהגות (conduct disorder) :

כמחצית מהילדים עם הפרעת קשב יענו על הקריטריונים של אחת מההפרעות הנ”ל. כמעט כל הילדים מתחת לגיל  12 שלוקים באחת משתי ההפרעות עונים גם על הקריטריונים של תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות. לעומת זאת, באוכלוסיית המתבגרים שכיחה יותר הפרעת התנהגות “נטו” (רק שליש יענו על קריטריונים של תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות).  המאפיינים את תת האוכלוסייה שבה קיימת גם הפרעת התנהגות הם מעמד סוציו-אקונומי נמוך, יותר סימפטומטים של היפראקטיביות, יותר לקויות קריאה, יותר קשיים בתחום הכישורים המילוליים, וכמו כן יותר התנהגות אנטי-חברתית במשפחה הקרובה. הפרוגנוזה פחות טובה כאשר מתווספת הפרעת התנהגות לתסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות.

2. תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות,  הפרעות במצב הרוח (mood disorder) והפרעות חרדה:

חוקרים שונים מתארים בין 15%-75% מהילדים עם תסמונת הליקוי בקשב המלווה בהיפראקטיביות כבעלי הפרעה במצב הרוח.

3. הפרעה דיכאונית: יש שכיחות גבוהה יותר של דיכאון,  המתוארת כקשורה לדימוי העצמי הנמוך של ילדים עם הפרעת קשב.  נמצאה שכיחות גבוהה יותר בילדים להורים עם הפרעת קשב.

4. הפרעה דו-קוטבית: קיימות עדויות לקיום תת קבוצה שבה יש סימפטומים ברורים של מניה בנוסף להסתמנות הקלינית של הפרעת קשב.

5. הפרעת חרדה: בשכיחות של כ-25%, לעומת 5-10% באוכלוסייה הכללית. כמו לגבי דיכאון, גם כאן יש תת דיווח של ההורים יחסית לדיווח הילדים, דבר שמחזק את ההנחה לגבי חוסר מודעות של ההורים לגבי ההפרעות המופנמות של ילדיהם. מדובר בעיקר על הפרעת חרדה כללית ((generalized anxiety disorder GAD. במחקרים נמצאה בברור תגובה פחות טובה לתכשירים המעוררים כאשר קיימת גם הפרעת חרדה.

6. תסמונת הליקוי בקשב במלווה היפראקטיביות ולקויות למידה:

נמצא קשר בין היפראקטיביות לבין פיגור בן שנתיים בקריאה של ילדים בגיל 11   בכ 60% מהילדים הלוקים בהפרעת קשב. במחקרים שונים מעריכים ששיעור לקויות למידה באוכלוסיית הילדים הלוקים בהפרעת קשב נע בין 20%-60%.

7. בין הלוקים בהפרעת קשב קיימת שכיחות יתר של טיקים כרוניים,  תסמונת טורט והפרעה כפייתית- טורדנית (בילדים ומתבגרים עם תסמונת טורט נמצא ב-30 עד 50% מהם תחלואה נלווית של ADHD ).

8. למרות שלא ניתן על פי ה-DSM-IV לאבחן תחלואה נלווית של ADHD בילדים עם הפרעות הפתחותיות מפושטות (PDD  Pervasive developmental disorder) , ניתן להבחין בסימפטומים של היפראקטיביות, הפרעה בריכוז, ואימפולסיביות בשכיחות לא מבוטלת בילדים אלה. בשלב זה, השאלה ביחס לנפרדות האבחנות של ADHD ו-PDD במקרים, אלה פתוחה.

9. הפרעות ראיה: מחקר ראשון מסוגו בישראל, והגדול ביותר שנעשה בעולם, בדק את הנושא ומצא כי ב- 83% מהילדים שנבדקו, התגלו הפרעות משמעותיות בראיה, המחייבות משקפים. החוקרים מצאו כי 43% מהילדים שנבדקו סבלו מקוצר ראיה של 0.5- דיופטר (יחידת מדידה של כוח התשבורת של העין) או יותר, בעיה הגורמת להם לראות מטושטש ממרחק של שני מטרים ומעלה. ב- 20% מהילדים נתגלתה בעיית רוחק ראיה של 3.5 דיופטר או יותר, וב-20% נוספים אובחנה אסטיגמציה (הידועה גם כבעיית “צילינדר”, שהיא סוג נוסף של הפרעה בתשבורת) של 1- דיופטר או גבוה יותר. אלו הסובלים מבעיה זו רואים מטושטש, הן מקרוב והן לרחוק.
עוד עלה מממצאי המחקר הישראלי כי בקרב 18% מהנבדקים, יש תופעה של עין עצלה (עיכוב בהתפתחות מערכת הראיה), בעין אחת או בשתיהן. 10% מהילדים סבלו מפזילה, ול-6% מהם לא הייתה ראיית עומק. 4% מהנבדקים לא יכלו להתמקד למרחק קרוב. (דר’ עידי מצר ודר’ תמרה ויגננסקי-יפה, 2012)

פתולוגיה

הגורם הבסיסי להפרעת קשב הוא נוירו-ביולוגי ומבוסס על שינויים קטנים במבנה המוח ובתפקודו. מערכת הקשב האנושית מופעלת על ידי רשת של תאי עצב והיא כוללת אזורים אנטומיים רבים בעלי תפקידים שונים. עם זאת, המנגנונים המוחיים הגורמים להפרעת קשב עדיין אינם ברורים עד תום. קיימים יחסי גומלין מורכבים בין האזורים השונים האחראים על יכולת הקשב במוח וזו הסיבה שאנשים הסובלים מהפרעות קשב מראים תסמינים שונים בטווח רחב. בעקבות זאת הועלתה השערה לקיומם של תתי-סוגים של הפרעת קשב בעלי רמות חומרה שונות של תסמינים דומים, אשר נגרמות מליקוי במערכות מוחיות שונות.

אף על פי שהמקור לתסמינים של ADHD הוא נוירולוגי-רפואי, עקב השלכתה על התפקוד בתחומי חיים רבים חוקרים אותם גם פסיכולוגים, חוקרי חינוך ומדענים אחרים.

מחקרי הדמיה (כגון MRI, SPECT) מראים שהליקוי של הפרעת קשב הוא באזור הפרונטו-סטריאטלי. ייתכן שאחד הגורמים להפרעת קשב הוא פגיעה כלשהי בחלק הקדמי ימני של קליפת המוח, אשר אחראי על יכולת דיכוי התגובה.

הנוירוטרנזמיטור העיקרי המעורב הוא  דופמין, וייתכן שבמידה מסוימת גם סרוטונין ונוראדרנלין. ידוע שסמים מעוררים (כמו רטלין) המגרים שחרור דופמין ונוראפינאפרין מביאים להקלה בסימפטומים של הפרעת קשב. המחקר מקשר בין מערכת הסרטונין לבין הפן האימפולסיבי של הפרעת קשב, אך עדיין לא ידוע על כך מספיק.

עדיין לא נמצאו כל הסיבות להפרעה, אך ידוע כיום שקיים הבדל נוירולוגי מובהק בין מוחות של אנשים הסובלים ממנה למוחות של אנשים בריאים‏‏. הבדל זה מתבטא בשוני במטבוליזם של חומרים שונים, בעיקר דופמין ונוראדרנלין , באזורים שונים של המוח, בעיקר באונה המצחית. ההשערה היא שהבדל זה גורם לבעיה בוויסות מרכיבים שונים: תנועה (היפר קינטיות( תגובה (אימפולסיביות) והכרה (הפרעת קשב וריכוז).

1. מוח האדם מורכב מהרבה מאוד תאי עצב (נוירונים) המעבירים מידע ביניהם. מולקולות הנקראות “מוליכים עצביים” (נוירוטרנסמיטורים) עוברות בין התאים וכך מועבר המידע. ישנה השערה מקובלת שפעילות המוליך העצבי “דופמין” במרווח הבין-תאי  (סינפסה) שבמוחם של אנשים בעלי הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נמוכה מזו האופיינית למוח אדם נורמאלי‏‏, בגלל הובלה תוך תאית לקויה אל הסינפסה‏‏,  משום שהקולטנים (רצפטורים) שלו פגומים‏, או כיוון שהפירוק שלו מהיר מדי. מלבד זאת, התגלה שזיהום חמור במהלך ההריון של החומר הקסכלורובנזן (Hexachlorobenzene) שידוע כמפריע לפעילות הדופמין מתאים סטטיסטית להגברת שכיחות הADHD וגורם לתסמינים דומי ADHD בחיות מעבדה‏.
   1. נפח ושטח פנים קטנים יותר של ההמיספרה הימנית ושל האונות הקדמיות‏:

                           א.       מוח האדם מחולק לשני חלקים, כל חלק כזה מכונה “חצידור” (=”חצי כדור”, ובלעז – “המיספירה”). המוח אינו סימטרי. צדו הימני גדול בדרך כלל מצדו השמאלי. בקרב הלוקים בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, צדו הימני של המוח קטן בממוצע ב-5.2% מזה של אנשים אשר לא אובחנו כלוקים בהפרעה.

                            ב.       השוני המבני באונות הקדמיות מלווה גם בשוני מובהק סטטיסטית בפעילות הדופמין שבהן. בחלקי מוח אחרים בהם נבדק שוני זה מהנורמה, טרם נתגלתה מובהקות‏‏.

1. עוד התגלה שבמוחם של מבוגרים שסובלים מהתסמונות, המטבוליזם של הגלוקוז באזור מסוים של האונה המצחית של המוח הוא איטי יותר. המטבוליזם האיטי הזה מביא לתת פעילות באותם אזורים של המוח שקשורים לקשב ולשליטה מוטורית. שוני זה מיחד גם תהליכי הזדקנות בנשים עם  ADHD‏.
   1. חוסר איזון בסרום של המוליכים העצביים.
   2. שוני בפעילות ובגודל המוח הקטן אצל אנשים שיש להם הפרעת קשב וריכוז‏‏‏‏‏. חשיבות ממצא זה שנויה במחלוקת.

גורמים להפרעה

הפרעות קשב וריכוז נחקרות רבות בשנים האחרונות, ושינויים משמעותיים חלו בהגדרתן ובהתייחסות אליהן. בעבר יוחסו התסמינים לנזק מוחי מזערי (MBD), אך היום ההפרעה אינה מיוחסת לתפקוד מוחי מסוים, אלא לשילוב גורמים מולדים וסביבתיים.

• גורמים גנטיים: מחקרי אימוץ ומחקרי תאומים מצביעים על בסיס גנטי משמעותי, ואכן ישנה שכיחות גבוהה יותר של ההפרעה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה.
• גורמים התפתחותיים: בעיות בהריון ובלידה כמו חשיפה תוך רחמית לזיהומים (בעיקר בטרימסטר הראשון) וסיבוכי הריון ולידה נמצאו קשורים להופעת ההפרעה בהמשך החיים.
• גורמים נוירו-ביולוגיים: מבחני הדמיה מראים על שינויים קטנים במבנה המוח בחלק מהמקרים, במיוחד באונות הקדמיות (אזור של המוח המכיל מבנים שאחראים על שליטה ברגשות ובדחפים, עיכוב התנהגות וזיכרון). השינויים יכולים להיות מולדים, או להיגרם ע”י חבלה או חשיפה לזיהומים ורעלנים. מבחינה כימית נחקרת השפעתם של נוירו-טרנסמיטורים רבים, במיוחד מתחזקת ההשערה שיש פגם בתפקוד או חסר של נוראדרנאלין ודופאמין. ההשפעה החיובית של טיפול תרופתי על התסמינים מעודדת כיוון חקירה זה.
• גורמים פסיכו-סוציאליים: בילדים הלוקים בחסך רגשי, שסבלו הזנחה או התעללות, ניכרים לעיתים קרובות ליקויים בקשב ופעלתנות יתר (למשל ילדים שגדלו במוסדות). במקרים כאלה הסימפטומים יתמתנו או ייעלמו כשהילד יזכה לטיפול נאות. סיבה חברתית נוספת היא מידת הנוקשות והתובענות של הדרישות החברתיות- ככול שחברה מתקדמת טכנולוגית נדרשת תקופה ארוכה יותר של לימודים והכשרה. כתוצאה מכך גדל מספר הפרטים שיכולותיהם האקדמיות לא מתאימות להתקדמות בסולם הלימודי-תעסוקתי, ורבים מהם מוגדרים כעת כבעלי הפרעות קשב וריכוז. באותו אופן קודים התנהגותיים נוקשים מקשים על ההתאמה והתפקוד החברתי של חלק גדול מהאנשים (כלומר-ככול שהטווח הנורמאלי הוא צר, השוליים של “חוסר התאמה” מתרחבים). דרישות נוקשות מצד ההורים, התייחסות שלילית וריבוי עונשים נמצאו גם הם קשורים להחמרת התסמינים.
• שמות הילדים: ממחקר חדש (14.5.12) עולה שיש קשר בין שמו של ילד לבין הסיכוי שהוא יסבול מהפרעות קשב וריכוז. המחקר, שאותו ערכו ד”ר גל שובל וד”ר איריס מנור (מומחים להפרעות קשב וריכוז ב”כללית”), בחן אם לילדים שלוקים בהפרעות קשב וריכוז יש שמות שיכולים לאפיין אותם. במחקר נבדקו 135 ילדים שגילם הממוצע היה 12.  80% מהנבדקים היו בנים, ואצל כולם אובחנה הפרעת קשב וריכוז. קבוצת הביקורת כללה 135 נבדקים בריאים. החוקרים בדקו ארבעה מאפיינים:

1. משמעות השם (האם השם מבטא פעולה)
2.  משמעותו בשפה העברית .
3. מספר העיצורים בשם.
4. שכיחות השם באוכלוסייה.

מהמחקר עלה שאכן יש מאפיינים משותפים בשמותיהם של ילדים שאובחנו אצלם הפרעת קשב וריכוז, ובעיקר אצל ילדים שאובחנה אצלם היפראקטיביות:

1. שמות הילדים שסובלים מהפרעות קשב ביטאו יותר פעולה (כמו אסף או סער).
2. בשמות של ילדים שסובלים מהפרעות קשב וריכוז היו פחות עיצורים (כמו בר או גל).
3. שמותיהם של ילדים שסבלו מהפרעות קשב היו נדירים יותר. בהקשר הזה יש לציין כי ישנה תיאוריה שלפיה שמות נדירים קשורים במידה רבה יותר להפרעות נפשיות.

ניתן להניח ששמות “פעלתנים” ניתנו לילדים שהרבו לזוז בבטן האם וביטאו אי־שקט בשלב מוקדם בחייהם. במילים אחרות: פעלתנות העוברים גרמה להוריהם לבחור שמות שמבטאים באופן לא מודע את המאפיינים של הפרעת הקשב של ילדיהם.

הסבר אפשרי נוסף מבוסס על העובדה שהפרעות קשב הן תורשתיות. ייתכן שהורי הילדים האלה (או לפחות אחד מהם) לוקים אף הם בהפרעת קשב ולכן בחרו בשמות יוצאי דופן. לאנשים שסובלים מהפרעת קשב יש נטייה לחדשנות – מה שיכול להסביר את הבחירה בשמות מקוריים. האופי התזזיתי יכול להסביר מדוע הם העדיפו שמות קצרים.

תוצאות המחקר מצביעות על האפשרות שבחירת השם לתינוק היא תהליך מורכב שיכול להיות בעל חשיבות בעיצוב עתידו. עם זאת, יש לציין שהחוקרים לא ראיינו את ההורים ולא בדקו – לשם השוואה – ילדים שסובלים מהפרעות אחרות. לכן לא ניתן לקבוע חד־משמעית מה היו השיקולים בבחירת השמות של הילדים.

לקביעת תור לטיפול אצל ד”ר לוסקי נא להתקשר 1800-33-99-66
או שלחו מייל – louskycollege@gmail.com

תהליך האבחון בשיטה הקונבנציונאלית

ההערכה והאבחון הם קליניים,  כשראיון ההורה והילד בנוסף לבדיקת הילד הם בסיס ההערכה.  לא ניתן להסתמך רק על בדיקת הילד/מתבגר היות ולעתים לא ניתן לצפות בחדר הבדיקה בהפרעות ריכוז וקשב. סימנים של ADHD יכולים שלא להופיע אם המטופל נמצא בסיטואציה חדשה או מובנית, עסוק בפעילות מהנה, נמצא בסיטואציה בה הקשר הוא של אחד לאחד או שמתוגמל על התנהגות תואמת. לעומת זאת הסימפטומים מוחמרים במצבים לא מובנים, כאשר אין מישהו המשגיח ומדריך, במצב של שעמום או במצבים הדורשים תשומת לב מלאה.

 בנוסף נבדקים תורשה משפחתית והפרעות פסיכיאטריות אחרות, ומתבצעות מספר הערכות שונות:

הערכה לגבי תפקוד לימודי

דווח ממוסד הלימודים על התנהגות, יכולת למידה וציונים.

בדיקת יכולת אינטלקטואלית ותיעוד ליקויי למידה באבחונים המתאימים.

תצפית על הילד/מתבגר במוסד הלימודים ובסיטואציות לא מובנות.

הערכה רפואית

לקיחת היסטוריה רפואית מלאה וביצוע בדיקה גופנית, בדיקת שימוש בתרופות שונות וסמים.

שלילת בעיות שמיעה וראיה.

ביצוע בדיקה האם קיימים גורמי סיכון סביבתיים או קליניים (בדיקת רמת עופרת, למשל, כשיש רקע מחשיד לכך).

בדיקת תפקודי תירואיד (בלוטת התריס) נדרשת רק אם יש סימנים קליניים להפרעה. 

מבחני השלמה

ADHD היא אבחנה קלינית, אין מבחנים בלעדיים לאבחונה.

מבחנים נוירו פסיכולוגיים שימושיים לעתים להערכת חסרים ספציפיים.

בדיקה נוירולוגית או EEG מתבצעת כאשר קיימים סימנים ממוקדים המחשידים להפרעה אפילפטית או מחלה מוחית אחרת.

קיימים מבחנים הבודקים יכולת מיקוד קשב לאורך זמן כמו   Continuous Performance Test (CPT)  שהינו מבחן ממוחשב של קשב ועוררות.

יש לציין שמבחן זה אינו אבחנתי היות והרגישות והספציפיות שלו נמוכים,  CPT משמש יותר ככלי מחקרי או ככלי מעקב אחר יעילות הטיפול.

סולמות  הערכה

כאמור אינם משמשים לאבחון אלא ככלי עזר נוסף.

1. Child behavior Checklist (Achenbach 1978) משמש לאיתור מגוון רחב של תסמינים שמחולקים לתסמינים מוחצנים (תוקפנות, אימפולסיביות) ותסמינים מופנמים (סומטיזציה, דיכאון, חרדה).
2. Conner Parent &Teacher Rating Scales (1969)- 48 שאלות להורים ו 28- שאלות למורים, השימוש השכיח הוא בנוסח מקוצר של עשר שאלות.
3. CAP  – Child Attention Problems – Barkley 1988 –  גרסה מקוצרת של שאלון למורה שניתן לשימוש למעקב שבועי ליעילות טיפול, מתייחסת הן לסימפטומים של קשב והן לאימפולסיביות ופעילות יתר.
4. Barkley Home & School Situations Questionnaire
5. DSM-IV  ADHD Scale (DAS) שפותח על-ידי ספיבק וויצמן
6. ADD-H: Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS)
7. SNAP-IV שפותח ע”י Swanson.
8. Disruptive Behavior Disorder Scale שפותח ע”י Pelham.

האבחנה נעשית לאחר שהקלינאי אסף את כל הנתונים והסיק מהם שיש הפרעת קשב וריכוז וכן בדק קיום הפרעות נלוות.

טיפול בגישה הקונבנציונאלית

ההשוואה בין הטיפולים השונים ב-ADHD בעייתית בגלל ההטרוגניות של המטופלים הסובלים מההפרעה, התחלואה הנלווית, המורכבות המשפחתית-קהילתית, וחוסר האחידות של הטיפולים השונים. התערבויות פסיכו-סוציאליות לדוגמה אינן מפורטות בהרחבה ברוב המחקרים,  ויש שוני רב ביניהן.

הגישה הטיפולית למטופל עם ADHD הנה כוללנית ורב ממדית. הסימפטומים הספציפיים המודגשים אצל המטופל, התחלואה הנלווית, הכוחות והבעייתיות השונה אצל המטופל, במשפחתו, במערך הלימודים ובקהילה – כל אלה מכוונים לדגשים הטיפוליים. היבט חיוני ביותר בתכנון הטיפול הינו שילוב וגיוס המטופל, המשפחה והמערך הרחב יותר של מוסד הלימודים והקהילה להיות שותפים לטיפול. בתכנון הטיפול הקונבנציונאלי יש להעריך את הסימפטומים של הפרעה בריכוז, אימפולסיביות והיפראקטיביות  המצריכים התערבות תרופתית (וכן סימפטומים נלווים כגון דיכאון, חרדה, והפרעות התנהגות, שלעיתים מצריכים התערבות תרופתית); קשיים לימודיים, חברתיים, בתחום הספורט – הדורשים התייחסות ספציפית של הוראה מתקנת, ריפוי בעיסוק, טיפול התנהגותי- תמיכתי ועוד. הטיפול חייב לכלול התייחסות מתאימה בביה”ס תוך תאום עם הגוף המטפל.

תכנון הטיפול צריך להתייחס כמובן לצדדים הרגשיים של המטופל ומשפחתו. על הטיפול להתייחס לחוויות הכישלון, השונות, לתסכולים החוזרים, לדימוי העצמי הנמוך לעיתים במשפחה ובחברה, ולהפרעות הנלוות (חרדה, דיכאון,  הפרעות התנהגות ועוד).

מקרים קשים של ADHD מצריכים לעיתים סביבה מובנית ביותר עם גבולות ברורים בנוסף לטיפולים התרופתיים ולהתערבויות הפסיכו סוציאליות.

יש להתייחס לאמונות מקובלות לגבי ADHD ולהבהיר כי ADHD לא נעלם בגיל ההתבגרות ושהתכשירים המעוררים אינם גורמים להתמכרות ויעילותם לא נפסקת בגיל ההתבגרות.

הדרכת הורים מתבצעת להורה אחד, לזוג ההורים, או בקבוצות הורים.  מטרתה היא לעזור להורים להבין את המטופל ועם מה הוא מתמודד, ולשנות את דפוסי התנהגות של ההורה שמגבירים את קשייו של המטופל.

אחד הקשיים המשמעותיים של הטיפולים הפרמקולוגיים והפסיכו סוציאליים ב-ADHD הוא החזרה של הסימנים כשהטיפול נפסק וחוסר היכולת להכליל לסיטואציות אחרות את שנלמד בהקשר מסוים.  סולמות הערכה מסוימים יכולים לעזור בניטור השיפור במהלך למשל Conner או למשל CPT  Continuous Performance Test.

טיפול תרופתי

ההחלטה להתחיל בטיפול תרופתי מתבססת על אבחון של ADHD ועל משך קיומם של סימפטומים שהינם חמורים דיים כדי לגרום לנזק תפקודי.  הקלינאי מביא בחשבון את שבטיפול התרופתי מול הסיכון והנזק שגורמים סימפטומים לא מטופלים, והתועלת שתתקבל מטיפול תרופתי בהשוואה לטיפולים אחרים.

מתן טיפול תרופתי

צריך שיתוף פעולה של ההורים,  המטופל ולעיתים צוות ההוראה לשם התמדה בפרוטוקול טיפולי. טיפול תרופתי יכול להיכשל בשל חוסר הבנה של ההורים לגבי נחיצותו, חוסר השגחה ותשומת לב מספיקים של ההורים, אי הבנה לגבי הוראות מתן התרופה, זמני לקיחה בלתי אפשריים ודינמיקה משפחתית.

ניטור יעילות הטיפול התרופתי

יש צורך במעקב צמוד של הקלינאי להערכת יעילות התרופה והתאמת המינון תוך קבלת דיווחים מההורים ומביה”ס,  אם הסימפטומים אינם חמורים מחוץ למסגרת הלימודים, אזי במתן ריטלין יש להקפיד על הפסקת טיפול בסופי שבוע ובחופשות, כדי להקטין תופעות לוואי ולהעריך מחדש, כל שנה,  את נחיצות הטיפול התרופתי.

תכשירים מעוררים ( סטימולטים)

תכשירים מעוררים משמשים לרוב כתרופת בחירה הראשונה כ  ADHD .  התכשירים המעוררים יעילים, לפחות בטווח הקצר.

תכשירים מעוררים ובעיקר ריטלין, הם התכשירים שנחקרו אולי יותר מכל תרופה אחרת (60 שנה של ניסיון קליני ומספר גדול מאוד של עבודות מחקר),  יתרון נוסף בשימוש הוא העובדה כי תופעות הלוואי הינן לרוב קלות והפיכות, ההשפעה מושגת באופן מהיר, וניתן לרוב לנבא תגובה טובה לתכשיר כבר ממנה אחת.

רוב הילדים ההיפראקטיביים (כ- 70%) משתפרים תוך שימוש בתכשירים המעוררים.  מחקר שנערך לאחרונה  ובדק תגובה למינונים שונים של ריטלין (methylphenidate) ושל דקסטרואמפטמין מצא שעד כ- 96% מהילדים עם ADHD השתפרו מבחינה התנהגותית.

השיפור תוך קבלת תכשירים מעוררים הינו של מדדים התנהגותיים וקוגניטיביים. ילד יחשב כמגיב באופן חיובי לתכשיר אם שיווי המשקל בין שיפור הסימפטומים לבין תופעות הלוואי נוטה כמובן לראשון.  מבין התכשירים המעוררים, ריטלין נמצא בשימוש נרחב.

תכשירים בעלי פעילות ארוכת טווח יעילים יותר לשימוש באותם ילדים שסובלים מתופעת rebound קשה של הופעת סימנים מוגברת בתום 3 שעות פעילותו של הריטלין,  או לאלה שזקוקים ליותר ממנה אחת של ריטלין ומתקשים לעמוד בכך.

יש ילדים שנעזרים בתכשיר ריטלין עם שחרור מושהה (Ritalin  SR sustained release ) באותה מידה כפי שנעזרו בריטלין הסטנדרטי, ויש כאלה שעבורם התכשיר בעל השחרור המושהה הוא יעיל פחות מאשר שתי מנות של התכשיר הסטנדרטי. כיום נכנס לשימוש תכשיר ריטלין ארוך טווח בשם קונסרטה (concerta)  הפועל עד 12  שעות.

תכשיר נוסף בעל פעילות ארוכה יותר הינו הפמולין.  תכשיר זה הינו בעל הפוטנציאל להתמכרות הנמוך ביותר מבין התכשירים המעוררים.  ניתן לתת אותו לרוב פעם אחת ביום, אם כי יש מטופלים שיהיה צורך לתת אותו פעמיים ביום לקבלת השפעה טובה. מדווח על תופעות לוואי של תנועות לא רצוניות, הפרעת שינה,הפרעה בתפקודי כבד ואפילו נדיר ביותר אי ספיקה כבדית חריפה. יש צורך במעקב סדיר של תפקודי כבד בזמן לקיחת פמולין.

ריטלין

מתחילים במינון נמוך פעם ביום ועולים לפי צורך קליני עד להשגת תגובה קלינית טובה עם מינימום של תופעות לוואי.  מתן התרופה לאחר ארוחות מקטינה את האפקט האנורקטי שלה. לריטלין יש שולים רחבים של בטיחות. תופעות הלוואי עולות באופן ליניארי עם המינון. תופעות הלוואי השכיחות הן גרית יתר, כאבי ראש, כאבי בטן וירידה בתאבון.  תופעות אלה הן הפיכות וחולפות תוך ימים או שבועות או עם הקטנה במינון הריטלין. ירידה קלה בתאבון קיימת כמעט בכל המקרים וניתן להתגבר עליה ע”י מתן התרופה לאחר ארוחת הבוקר או הצהרים, וע”י העברת הארוחה העיקרית לערב. במקרה של תופעות לוואי קשות יותר או שאינן חולפות יתכן צורך להפסיק את התרופה.

תתכן תופעה של rebound שמתבטאת בעוררות מוגברת, פעילות יתר, שטף דיבור, עצבנות והפרעות בשינה שמופיעים עם גמר פעילות המנה האחרונה של הריטלין לאותו יום או עם הפסקה חדה של מינון גבוה של ריטלין. הטיפול בתופעה זו כולל בדרך כלל מעבר לתכשיר סטימולנטי ארוך טווח או, במקרים מסוימים, תוספת של קלונידין למשל. הריטלין יכול לגרום לשיפור או להחרפה במצב רוח נרגז. לעיתים מופיעה דיספוריה תוך שימוש בריטלין, שיכולה לחלוף עם הורדת המינון, ואם לא, עלולה להצריך החלפה לתכשיר אחר.

כמו כן תופעה נוספת העלולה להתפתח בעקבות שימוש ממושך בריטלין היא דיכאון.

השימוש בריטלין בילדים עם טיקים הינו נושא השנוי במחלוקת בגלל הדאגה מהופעת טיקים תוך שימוש בריטלין. עד 60% מהילדים עם ADHD יפתחו טיקים קלים עם התחלת מתן ריטלין, אשר יחלפו באופן ספונטני. בילד עם ADHD ועם היסטוריה אישית או משפחתית של טיקים יש להשתמש בריטלין תוך זהירות ושיקול דעת קליני. אם יופיעו טיקים תוך מתן ריטלין יש לעקוב, להוריד מינון או לעבור לתרופה אחרת. בילדים המאובחנים כסובלים מטורט או מטיקים כרונים, ואשר סובלים בנוסף מ- ADHD, ריטלין במינון נמוך ישפר לרוב סימפטומים של הפרעה בריכוז והפרעות התנהגות מבלי להחמיר באופן משמעותי את חומרת הטיקים.

לריטלין יש מעט מאוד תופעות לוואי קרדיווסקולאריות ואין עדות לכך שהוא מוריד סף לפרכוסים.

תכשירים אנטידכאוניים טריציקלים (TCAs) 

למרות שתכשירים אלה נחקרו הרבה פחות מריטלין,  נערכו מחקרים מבוקרים שהדגימו את יעילותם בטיפול בילדים ובמתבגרים עם ADHD ל TCAs שולים צרים יותר של בטיחות בשימוש מאשר לריטלין. הם נחשבים לתכשירים של הקו השני: לאלה שלא הגיבו לטיפול בריטלין או שפיתחו תופעות לוואי כגון דיכאון משמעותי או החרפה של טיקים תוך מתן ריטלין.

ל- TCAs  משד פעילות ארוך יותר מלריטלין, ואין בעיה של rebound, החסרון של השימוש בתכשירים אלה הוא הפוטנציאל לתופעות לוואי קרדיו-וסקולאריות חמורות ובעיקר בילדים לפני גיל ההתבגרות סיכון בלקיחה מקרית או מכוונת של מינון יתר, ישנוניות ותופעות לוואי כמו עצירות, עצירת שתן, יובש בפה וכו’.  תיתכן ירידה ביעילות עם הזמן.

לקביעת תור לטיפול אצל ד”ר לוסקי נא להתקשר 1800-33-99-66
או שלחו מייל – louskycollege@gmail.com

לדסיפרמין (דפרקסן) פחות תופעות לוואי אנטיכולינרגיות מלאימיפרמין,והינו בעל יעילות מתמשכת, המושגת באופן די מהיר, אם כי במידה פחותה מזו של הריטלין.

יש דיווחים על יעילות מסוימת של נורטילין בשיפור סימפטומים של ADHD בילדים ובמתבגרים. אין לו שימוש רחב כיום.

תוארו מקרים בהם קלומיפרמין (אנפרניל, מרוניל) היטיב עם סימפטומים של הפרעת קשב, ונראה שתכשיר זה יכול להוות קו נוסף של טיפול ב-ADHD עם תסמונת טורט והפרעה כפייתית- טורדנית.

לאחרונה מתרבים דיווחים על יעילות אפשרית בטיפול ב-ADHD של תכשירי חוסמי קליטה מחדש סלקטיבים מסוג נוראדרנלין.NRI  noradrenergic reuptake inhibitor  כגון רבוקסטין ואטומוקסטין.

חוסמי קליטה מחדש סלקטיבים מסוג סרוטונין

inhibitors –  Selective  Serotonin  Reuptake SSRIs  

אין הוכחות מספיקות על יעילות תכשירים אלה בטיפול ב-ADHD. תכשירים אלו יעילים בהפרעות חרדה ומצב הרוח המלווים לעיתים קרובות את הפרעת הקשב.

תכשירים אגוניסטים אלפא-אדרנרגים –  a  -2Adrenergic Agonists   

קלונידין דווח כיעיל בשיפור סימפטומים התנהגותיים בתת קבוצה של ילדים עם ADHD,  בעיקר אלה עם רמת עוררות גבוהה,  אימפולסיביים והיפראקטיביים.  למרות שקלונידין אינו יעיל בטיפול בהפרעה בריכוז ובקשב כשלעצמה, ניתן להשתמש בו לטיפול בסימפטומים ההתנהגותיים הנלווים של ADHD במיוחד בילדים עם טיקים או תסמונת טורט (ניתן להשתמש בו אז כתכשיר בחירה ראשון), או באלה שאינם מגיבים לריטלין. לרוב משמש הקלונידין כתוספת לטיפול בריטלין, למרות שהיו דיווחים שהטילו ספק בבטיחות השילוב הזה.

לאחרונה נכנס לשימוש בארה”ב גואנפצין לטיפול באותם ילדים עם ADHD וטיקים או תסמונת טורט אשר הטיקים מחמירים אצלם תוך שימוש בריטלין, ניתן גם לשלב עם ריטלין.

תכשירים נוירולפטים

בתכשירים אלה ניתן להשתמש רק במקרים קיצוניים של סימנים קשים שלא מגיבים לטיפול אחר. תופעות הלוואי והסיכון מגבילים את השימוש בתכשירים אלה. יתכן שיש מקום לתכשירים נוירולפטים במיוחד בילדים עם תחלואה נלווית של  conduct disorder  הפרעת טיקים, או pervasive  developmental  disorder.

התערבויות פסיכו סוציאליות

טיפול התנהגותי

בטווח הקצר, טיפול התנהגותי משפר סימפטומים התנהגותיים, כישורים חברתיים ותפקוד אקדמי, אך הוא פחות יעיל בשיפור ההפרעה בקשב ובהפחתת ההיפראקטיביות והאימפולסיביות.

הבעיה העיקרית בטיפול התנהגותי לילדים עם ADHD היא חוסר יכולת לשמר ולהכליל ולהרחיב את אותם שינויים שהושגו, ככלל, יעילות טיפול התנהגותי בלבד פחותה מיעילות טיפול תרופתי בלבד, ורוב המחקרים המבוקרים מדווחים על ערך מוסף מוגבל לשילוב טיפול התנהגותי ותרופתי.

טיפול קוגניטיבי

יש המוסיפים גם מרכיב של טיפול קוגניטיבי, בעיקר סביב רכישת שליטה עצמית, יכולת הסתכלות עצמית,  מציאת דרכי פתרון יעילים יותר. גם כאן תועד כשל בהכללת הנלמד לסיטואציה של למידה בכיתה, למשל.

הדרכת הורים

ההורים מקבלים יעוץ לתת לילדיהם הנחיות ברורות, לחזק אותם בעבור התנהגויות רצויות ולהתעלם מאחרות. פעמים רבות להורה עצמו יש ADHD ועליו להתמודד בעצמו עם קשייו, עם ההפרדות שעליו לעשות בין חוויותיו ותסכוליו בשל כך לבין מה שחווה הילד, ומאידך להשתמש ביכולת שלו להבין את הקשיים והתסכולים שחווה ילד עם ADHD. ההדרכה יכולה להיעשות לזוג ההורים או בקבוצת הורים לילדים עם ADHD.

טיפול משפחתי

מוצע כשהקשיים בהתמודדות עם הילד ההיפראקטיבי תורמים לחוסר תפקוד ברמה משפחתית

או מחריפים בעייתיות קיימת ומקשים על המשפחה להתמודד באופן בונה.

הפרעות קשב וריכוז ע”פ שיטת לוסקי

ע”פ שיטת לוסקי נמצא כי לכל אדם יש 32 אינטליגנציות בארבעה רבדים: רוחני, שכלי, רגשי, גופני, דרכן הוא מבין את העולם ובאמצעותן הוא יוצר מציאות.
לכל אדם יש פרופיל אינטליגנציות ייחודי- לא נמצא אדם נוסף, בעבר בהווה או בעתיד, עם פרופיל אינטליגנציות זהה, ועל כן ניתן לאבחן כל ילד בפני עצמו ולראות כיצד מורכב פרופיל האינטליגנציות שלו, מה דורש חיזוק וכיצד ניתן לפתור את הפרעת הADHD מן השורש בכל אחד ואחד מן הרבדים השונים.

שיטת לוסקי מאמינה שאנשים הסובלים מ ADHD אינם חולים בשום מחלה. החברה ובעיקר הקהילה הטיפולית, הן שנוטות לתייג את אנשי ADHD ולהצמיד להם טיפולים להפחתת התסמינים עוד מהיותם ילדים. התרופה היא הפתרון הקל והמהיר, שמאפשר לנו להשתלט על הילד/הסטודנט ההיפראקטיבי ואז  “לא יהיו הפרעות”. הקושי הגדול ביותר הוא של המורה, שצריכה להתמודד עם כיתה של כ- 40 תלמידים בממוצע ומתוכם גם תלמידים בעלי הפרעה זו. כילדים שונים/אחרים הם ילדים עם רגישות מאוד גבוהה, כמויות אנרגיה מאוד גדולות, נטייה להשתעמם בקלות, מוכשרים ויצירתיים שגורמים להם להיראות כבעלי טווח קשב קצר. ילדים אלה יתנגדו לסמכות ולא יישבו בשקט, אלא אם כן יש משהו שמעניין אותם . הדבר כמובן ישליך על המשך חייהם הבוגרים, יערער את ביטחונם העצמי ויקשה עליהם להשתלב במסגרות לימודיות גם בהיותם בגיל בוגר יותר.
לפי הגישה ההוליסטית רוחנית ובפרט שיטת לוסקי אנשים אלה נחשבים ל”ילדי העידן החדש”. ילדי העידן החדש מציגים בפנינו מערכת חדשה וחריגה של דפוסי התנהגות שלא תועדו בעבר. בחברה של היום- מערכת החינוך נתקלת בקושי מול אנשים אלו מאחר והיא בנויה בצורה תבניתית ללא התייחסות אינדיבידואלית לכל ילד/סטודנט וצרכיו בנפרד. מערכת החינוך לא מאפשרת לתלמיד לפתח את יכולות החשיבה, יצירה, דמיון, ספונטניות שטמונות בו. היא שואלת את השאלות ופתוחה לשמוע את התשובות שהיא קבעה מראש לנכונות. אפילו במקצועות הספרות והאמנות אין כבר מקום לחשיבה יצירתית אינדיבידואלית. גם אם יבוא נימוק רציונאלי הגיוני מאחורי הטענה. כפי שצוין קודם- בכיתות הלימוד היום יש בממוצע 40 תלמידים בכיתה- מה שמקשה על הביטוי האישי של כל ילד וילד, ולילדים אלו- שלהם יש צורך גדול יותר לתפוס את מקומם ולבטא את דעתם- דבר זה יוצר תסכול רב שמתבטא בהפרעות בכיתה, גם בגילאים הבוגרים.
גם בבית ההורה לא יודע איך להתמודד עם האנרגיות החדשות של הילד- שלא נכנס לתבנית החברתית שהוא רואה לנכון בשבילו. הדבר יוצר מריבות וחיכוכים בבית. ההורה בעצם מנסה להכניס את הילד לעוד תבנית- תבנית החינוך שהוא רוצה להקנות לו- בדומה למערכת החינוך. גם ההורה וגם מערכת החינוך רוצים ומצפים מהילד לציות מלא לכל מה שהם דורשים ממנו.
עוד דרך שבה ניתן לראות את הדברים היא דרך הסתכלות בגוף נפש. ברמת הגוף – התהליך שמתרחש במוחו של המטופל הוא העברה לא תקינה של הורמונים או אינפורמציה מסוימים ברצפטורים שבמוח- מה שיוצר לו קצרים נוירולוגים. ברמת הנפש – הסביבה מנסה להעביר לו אינפורמציה (תבניות) שנוגדות את הרצון החופשי שלו, מה שיוצר קצר בתקשורת בינו לבין הסביבה.

ההפרעה ברבדים השונים

פרופ’ אבשלום מזרחי בספרו “לחיות בריא” כותב: “מחלה היא פסק זמן בבריאת והיא משמשת צמרור אדום להתעורר כי משהו לקוי במסגרת חייו. המחלה היא ערעור שיווי המשקל, הפרת האיזון, שיבוש ההרמוניה וחסימה בזרימת אנרגית החיים. התמרור בא לומר: תקן את הליכותיך, עשה הכל על מנת להשיב את האיזון וההרמוניה”.

אדם חולה הוא אדם שחי בחוסר איזון או בתחושה של חוסר. אדם בריא חי באיזון או בתחושה שאינו חסר דבר ולכן שמח בחלקו. כאשר החוסר או תחושת החוסר מתמשכת- האיזון מופר, מופיעים כאבים ויסורי גוף כאות ואזעקה. זהו מסר פנימי לעצור כדי להתבונן ולתקן.

מחלה היא רצון שנוצר כתוצאה מחוסר שאינו מתממש לאורך זמן או עודף שמציף את הכלי וסודק או שובר אותו. שורשי המחלה הוא שיבוש התקשורת בין הגוף והנפש- חור גדול בנשמה שיוצר חור קטן בגוף.

מחלה תהיה אוסף של אינטליגנציות חסומות או חסימה של נתיב אחד שיוצר שינוי בצירופים הטבעיים המאפשרים פעולה תקינה ומאוזנת.

כך למשל, תופעות בעולם הרוחני וחוסר איזון בין הרצון לתת לרצון לקבל נגרמות מתחושת בדידות, אובדן דרך ותכלית חיים, פחד מנטישה, תחושת קורבן, תחושת נבגד, אשמה ובושה. המצב הזה יכול לגרום לתופעות ותקלות בעולם השכלי כגון קשיי ריכוז, דאגה, בלבול, שכחה, הערכה עצמית נמוכה, קושי וקשיחות בקבלת החלטות. מצב זה מסייע להתפתחות של תופעות ותקלות בעולם הרגשי כגון עצבות ועצבנות, מצבי רוח משתנים, דיכאונות ופחדים, כעס, תחושת חסך רגשי, רגשי אשם, תוקפנות, הסתגרות, אכילת יתר, עישון מוגזם, שתיה והלקאה עצמית, בעיות בתקשורת, האשמת אחרים, קנאה ושנאה.

כל אלה בסופו של תהליך יגרמו בעולם הפיזי למחלות ותקלות כגון: עייפות, כאבי ראש, יובש בפה, הקאות, בחילות,רעד, שלשולים, קשיים בדיבור, חריקות שיניים, אין אונות, לחץ דם, בעיות בלב, כיב קיבה, אסטמה, סרטן, סכרת, אובדן מקום העבודה, כשלון במערכות יחסים , כישלון בעסקים, מערכות יחסים הרוסות עם הסביבה, הידרדרות לפשיעה, סמים, אלכוהול ואובדן המערכת החיסונית.

לקביעת תור לטיפול אצל ד”ר לוסקי נא להתקשר 1800-33-99-66
או שלחו מייל – louskycollege@gmail.com

הצגת מקרה טיפולי

יותם, סטודנט לחינוך מיוחד בן 26, אובחן כסובל מהפרעת קשב וריכוז קשה ומטופל בקונסרטה במינון גבוה. לאורך כל חייו של יותם, ועוד בטרם אובחן כסובל מהפרעת קשב וריכוז, שמע ממוריו, הוריו וסובביו משפטים כגון: “אתה לא מוצלח”, “לא תצליח בחיים אף פעם”, “אתה אפס של בנאדם”, “אתה מוגבל” וכדומה. המשפטים הללו פגעו בו עד כדי כך, שאפילו כאשר לאחרונה בזכות הטיפול בשיטת לוסקי הצליח להשתפר ולהוציא 100 כמעט בכל מבחן, תגובתו הייתה: “אני לא יודע אם לצחוק או לבכות”, והוא עדיין פחד מכישלון וסרב להאמין שהוא מסוגל להצליח.

באבחון שאלון ערכי חיים שיותם עבר אצלי אובחן חוסר חמור בביטחון עצמי וקונפליקט פנימי חזק מאוד בין האמונות שלו לבין הרצונות שלו. היות ויותם גדל במסגרת שאומרת שאין לו עתיד, לא האמין מעולם שיוכל להצליח ועל כן ויתר מראש על סיכוייו להצלחה ופעל מתוך נקודת הנחה שיכשל בכל מקרה. עם הזמן הדבר פיתח אצלו הפרעת קשב וריכוז חמורה שהתבטאה בקושי בלימודים, הפרעות בלתי מכוונות בשיעורים, וקושי בניהול חיי חברה ומשפחה תקינים.

לאור אבחון ההפרעה החל יותם ליטול תרופות לטיפול בADHD  (ריטלין, ולאחר מכן לאור תגובות שליליות- קונסרטה), אשר גרמו לו לתופעות לוואי חמורות של דיכאון משמעותי ומחשבות אובדניות, לחצים עזים, הסתגרות בחדרים, ועישון כבד.

לאחר אבחון שאלון ערכי חיים, החל יותם בתהליך שיקום הביטחון העצמי שלו דרך מספר שינויים ועוגנים שהוכנסו לשגרת חייו כגון: האזנה לשירים מחזקים שלוש פעמים ביום, הצהרות חיוביות, תהליכי גוף-נפש (חיבור הרובד הנפשי לרובד הפיזי, מתן ביטוי לרובד הנפשי דרך הרובד הפיזי, התמודדות ופתרון הבעיות ברובד הנפשי דרך טיפול ברובד הפיזי), תרגול מדיטציה לשיפור יכולת הריכוז, שינוי עמדות וערכי חיים (מורה אינו מוסמך לקבוע אם אדם יצליח או יכשל בחייו, זוהי אחריותו וכוחו הבלעדי של אותו אדם, ובחירתו החופשית בהצלחה), שיפור הדימוי העצמי ע”י צבירת חוויות מנצחות, הפעלת כח התנגדות, תרגול כח החופש, שינוי נקודת מבט על החיים מ’כישלון גורף’ ל’הזדמנויות להצלחה’, מציאת ה”למה” מאחורי הלימודים שבחר וחיזוק תחושת השליחות לשמה בחר דווקא במקצוע זה, ועוד.

התגובה לטיפולים הייתה מהירה מאוד, תוך כשבועיים נצפה שיפור חד בלימודים כאשר מציונים של ‘נכשל’ הגיע למאיות בלבד בכלל המבחנים ו-98 כציון הנמוך ביותר, שיפור במצב הרוח ואמונה מחודשת ביכולת להצליח, שיפור הדרגתי בולט נצפה ביכולת הניסוח והכתיבה- ממצב של קושי בהשלמת משפט למצב של כתיבת שתי עבודות גמר מוצלחות, וחשוב מכל- הפחתה הדרגתית במינון הקונסטרה עד כדי הפסקת השימוש בה פרט למצבי קיצון.

ביבליוגרפיה

1. http://padeh.net/pediatrics/ADHD/ADHD.htm (נדלה בתאריך 14/2/13)
2. בטיפולנט-http://www.betipulnet.co.il/lexicon/%25D7%2594%25D7%25A4%25D7%25A8%25D7%25A2%25D7%2595%25D7%25AA_%25D7%25A7%25D7%25A9%25D7%2591_%25D7%2595%25D7%25A8%25D7%2599%25D7%259B%25D7%2595%25D7%2596/ (נדלה בתאריך 14/2/13)
3. חדשות רמב”ם- http://www.rambam.org.il/%D7%90%D7%95%D7%93%D7%95%D7%AA+%D7%A8%D7%9E%D7%91%D7%9D/%D7%97%D7%93%D7%A9%D7%95%D7%AA/%D7%90%D7%A4%D7%A8%D7%99%D7%9C+%D7%99%D7%95%D7%A0%D7%99+2012/%D7%9E%D7%97%D7%A7%D7%A8+%D7%A8%D7%90%D7%A9%D7%95%D7%9F+%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92%D7%95+%D7%91%D7%A8%D7%9E%D7%91%D7%9D+%D7%91%D7%95%D7%93%D7%A7+%D7%90%D7%AA+%D7%94%D7%A7%D7%A9%D7%A8+%D7%91%D7%99%D7%9F+%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%95%D7%AA+%D7%A7%D7%A9%D7%91+%D7%95%D7%A8%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%96+%D7%9C%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%95%D7%AA+%D7%A8%D7%90%D7%99%D7%99%D7%94.htm (נדלה בתאריך 14/2/13)
4. דוקטורס אונלי- http://doctorsonly.co.il/2011/05/10006 (נדלה בתאריך 14/2/13)
5. אתר כללית-

http://www.clalit.co.il/HE-IL/Family/parents/adhd/articles/name_and_adhd.htm

(נדלה בתאריך 14/2/13)

1. אתר מכללת לוסקי- http://www.lousky.org/treatmentadhd.htm (נדלה בתאריך 17/02/2013)
2. מבחני i32- http://www.lousky.net/tests.htm (נדלה בתאריך 17/02/2013)
3. ספר שיטת לוסקי / ד”ר דני לוסקי- מהדורת יוני 2010 (נדלה בתאריך 18/02/2013)
4. ויקיפדיה-

http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%94%D7%A4%D7%A8%D7%A2%D7%AA_%D7%A7%D7%A9%D7%91,_%D7%A8%D7%99%D7%9B%D7%95%D7%96_%D7%95%D7%94%D7%99%D7%A4%D7%A8%D7%90%D7%A7%D7%98%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%AA (נדלה בתאריך 14/2/13)